Akita Ken France
(AKF)
(association déclarée régie par la loi du 1er juillet 1901)
Demande d'adhésion 2004
(à remplir, imprimer et envoyer à l'adresse indiquée en bas du formulaire)

Je soussigné déclare avoir pris connaissance des statuts de A.K.F. et demande mon adhésion à titre de:

Membre bienfaiteur (suivant possibilité)	Cotisation minimum	46€
Membre actif	Cotisation minimum	30€
Ménage	Cotisation minimum	38€

*Nom:		*Prénom
*Nationalité		Profession

*Adresse:

*Code postal

*Ville

*Pays

Présenté par

Je verse à ce jour : Euros par chèque mandat
représentant le montant de ma cotisation pour l'année 2004

Signature :

Si vous possédez un Akita, merci d'indiquer:

Nom:		sexe	date de naissance
Producteur

Fiche à retourner en même temps que le réglement
à la trésorière à l'adresse ci-dessous:

Mlle Alicia PLAT
Appartement de la Mairie
81250 SAINT-ANDRE